La determinación social de la salud

U n informe de la prestigiosa revista británica “The Lancet”, publicado en febrero de 2021, confirma la presencia de una completa “ley de cuidados inversos” en casi todos los países de ingresos bajos y medianos del mundo, según la cual las personas socialmente desfavorecidas reciben menos atención sanitaria y de menor calidad, a pesar de tener una mayor necesidad.

En general, los autores de dicho informe centran las causas de las inequidades en salud en la atención sanitaria en los siguientes aspectos: barreras financieras —especialmente en sistemas de salud privatizados; seguros de salud que segmentan los servicios (coberturas y calidades); barreras no financieras de acceso, como la discriminación explícita o implícita en la atención médica y las dificultades que enfrentan ciertos grupos de población para navegar por la complejidad de los sistemas de salud. Esto último generalmente se debe a la baja disponibilidad de recursos económicos y no económicos —como la educación, los recursos tecnológicos o el soporte de familiares y amigos—, así como a barreras geográficas (p. ej. proveedores de servicios de salud alejados o ausentes de determinadas zonas de residencia). Además, los autores indican que otra causa del problema se relaciona con lo que se define como “co-inversión en salud”, que hace referencia a la menor capacidad relativa de ciertos grupos de población de cumplir con tratamientos médicos (especialmente aquellos de larga duración) y asegurarse un entorno social y material para una recuperación saludable.

Todos los aspectos antes señalados aluden a lo que seguidores de la epidemiología social moderna denominan, en general, “determinación social de la salud”. Según esta perspectiva, la salud de las personas responde, principalmente, a modos y condiciones de vida que están, a su vez, modelados por la fuerte influencia histórica de un contexto social macro. Dicho contexto, está conformado por, entre otros elementos, instituciones políticas, jurídicas, económicas y sociales (tal y como imaginarios sociales, normas, tradiciones, códigos y prácticas culturales) que reproducen o refuerzan la estratificación social y las desigualdades de base. Por lo tanto, el contexto social relevante a las personas y poblaciones explica, por encima de las elecciones y comportamientos individuales (como la dieta o la actividad física) y los factores biológicos (como la herencia genética), los resultados e inequidades en salud. Es decir, siguiendo esta lógica, se podría decir que, si bien la mala salud puede ser el resultado de poca actividad física, la capacidad de una persona de estar físicamente activa puede verse limitada por la necesidad de cumplir con varios trabajos a la vez para obtener ingresos suficientes que le permitan satisfacer sus necesidades materiales básicas. Además, un ingreso bajo e inestable puede asociarse a un bajo contenido nutricional de la dieta. Estos asuntos podrían estar estrechamente relacionados con una política inadecuada en materia de salario mínimo o con un modelo de desarrollo que favorece la precarización del empleo.

Según la perspectiva social de la salud, factores relacionados con las identidades sociales de las personas, tales como el sexo, la clase social, el color de piel, el origen étnico, la religión, el país de origen, la orientación sexual o la edad, condicionan el acceso a los sistemas sanitarios y a otros recursos vitales para la salud y el bienestar.

Sin menospreciar los avances en el país, algunos datos confirman la persistencia de gradientes socioeconómicos en salud que ameritan ser analizados a profundidad para informar apropiadamente el diseño, implementación y evaluación de políticas públicas.

Por ejemplo, el gráfico siguiente indica que la desigualdad absoluta entre la región socioeconómica del país con mayor (Central) y menor (Huetar Norte) nivel de cobertura directa del Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) asciende a casi ocho puntos porcentuales. Ello es consistente con otros hallazgos y postulados de la determinación social de la salud. Así, efectivamente, la Región Huetar Norte concentra cantones como Los Chiles, Sarapiquí, Guatuso o Upala, los cuales también forman parte del grupo de cantones con los menores niveles de desarrollo humano en 2021.

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